膝关节单髁置换术围手术期管理专家共识

 

中国研究型医院学会关节外科专业委员会膝关节部分置换学组

张启栋¹[*]，曹光磊^2*，何川^3*，张民^4*，张轶超^5*，郭万首^1D，尹宗生^6D，王飞^7D，纪斌平^8D，沈彬^9D，涂意辉^10D，曾意荣^11D，裴福兴^9D，马广文12，白伦浩12，曹学伟13，戴雪松14，关振鹏15，黄遂柱16，李华19，刘培来20，刘雪峰21，米琨22，孙海宁23，王利24，新苏雅拉图25，杨佩26，张洪美27，郑连杰28，左建林29

 

共同第一作者：张启栋，曹光磊，何川，张民，张轶超

通讯作者：郭万首，尹宗生，王飞，纪斌平，沈彬，涂意辉，曾意荣，裴福兴

 

 

膝关节单髁置换术（Unicompartmental knee arthroplasty, UKA）作为治疗膝关节单间室病变的有效方法，在国内迅速发展，但与全膝关节置换（Total knee arthroplasty, TKA）相比，其在手术理念、操作技术、假体设计等方面存在着很大不同，因此二者围手术期管理也不尽相同。近年来，加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念在关节外科领域应用不断深入。UKA本身具有创伤小、出血少、恢复快等优势，若结合ERAS理念，更加规范UKA围手术期管理，减少并发症，缩短住院时间，提高患者满意度，将有利于更好促进UKA技术发展。因此，基于中国UKA快速发展现状，中国研究型医院学会关节外科学专业委员会膝关节部分置换研究学组检索大量临床证据，遵循循证医学原则，多次研究讨论及调查，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。

本共识遵照国际通用的Delphi法，每一条目后附有评估专家意见一致性的投票结果供应用参考。专家意见分为6级：A+为非常同意，A为同意但有少许保留意见，A-为同意但有较多保留意见，D-为不同意但有较多保留意见，D为不同意但有少许保留意见，D+为完全不同意。

 

一、患者选择

UKA作为治疗膝关节骨关节炎的有效方法，合适的患者选择是手术成功的基础^[1-3]。适合行UKA的病例是累及单个间室的膝关节病变。在临床评估中，需要结合症状、体征及影像学特征，确认病变来源于膝关节单个间室，排除感染、炎性疾病等涉及多间室的疾病^{[4, 5]}。由于外侧单髁置换相对较少，故本文主要涉及内侧UKA。

内侧UKA的最佳手术指征：

（1）症状源于膝关节单间室，且明显疼痛，保守治疗效果不佳；

（2）膝关节活动度≥90°；

（3）膝关节稳定，内外侧副韧带、前后交叉韧带功能完整；

（4）内翻畸形≤15°，并可被动矫正；

（5）固定屈曲挛缩≤15°；

（6）放射学检查证实为单间室病变：①负重前后位X线，内侧间室“骨对骨”；②侧位X线，胫骨内侧平台后部及股骨内侧髁后部的关节面完整；③外翻应力位X线，证实外侧间室间隙正常（≥5mm）。

内侧UKA的禁忌证主要包括：

（1）膝关节急性感染或反复感染；

（2）炎性关节病；

（3）外侧间室负重区全层软骨缺失；

（4）髌股关节外侧严重磨损呈沟槽样改变、半脱位；

（4）神经肌肉系统病变，股四头肌肌力障碍等；

（5）患者一般情况差,心肺功能衰竭等原因不能耐受手术者。

专家意见：A+，54.17%；A，41.67%；A-，4.17%。

 

二、术前准备

1、患者教育

患者教育是患者知情同意内容的一部分。良好的术前宣教可以缓解患者的术前焦虑症状，增强信心，增加依从性，取得配合，缩短住院时间，降低手术并发症，并提高患者满意度^[6]。建议根据患者的自身情况，运用个体化、多模式的术前宣教方法，使患者了解自己的病情及治疗方式，知晓是否有替代治疗方式，以及各种替代治疗的优缺点，明白自己在治疗计划中所发挥的重要作用，并获取患者及其家属的理解、配合。宣教的方式包括口头教育、宣传手册、多媒体视频或动画以及亲身示教和演示等^[7]。

专家意见：A+，100%。

 

2、术前影像学

术前高质量的影像学检查对评估膝关节病变程度非常重要。推荐术前常规拍摄患侧膝关节负重状态下正侧位、髌骨轴位、下肢全长X线。必要时，拍摄内外翻应力位、屈曲90°侧位片和Rosenberg位X线^[5]。负重状态前后位X线或内翻应力位X线见内侧间室关节间隙变窄或消失，呈“骨对骨”改变。负重侧位和屈曲90°侧位X线片见磨损位于胫骨内侧平台前中部，平台后部及股骨内侧髁后部的关节面完整。外翻应力位X线证实外侧间室间隙正常，且内翻畸形在膝关节屈曲20°时可通过外翻应力手法矫正^[8]。下肢全长X线显示下肢力线畸形主要来源于关节内病变，无明显关节外畸形。

MRI检查可进一步明确关节软骨磨损、滑膜炎症、半月板损伤情况，以及前后交叉韧带、侧副韧带情况，从而更准确地评估软骨损坏的程度，排除炎症性关节病，并可早期诊断骨坏死。对于临床评估不明确的患者，应进一步行MRI检查。对于评估明确的患者，可以不做MRI检查^[9]。

专家意见：A+，58.33%；A，41.67%；。

 

三、术中处理

1、麻醉

UKA的麻醉方法有椎管内麻醉、全身麻醉和周围神经阻滞等。单一或联合应用均安全有效^{[10, 11]}。应根据患者的具体情况选择麻醉方案，但从患者耐受性、术后镇痛时效以及经济学方面考虑，推荐使用椎管内麻醉。

麻醉过程，联合应用股神经阻滞、收肌管阻滞或关节周围局部浸润麻醉，通过协同或相加作用不仅可以增强麻醉镇痛效果，减少麻醉药物用量，而且，术后还可以更好发挥多模式镇痛效果，利于术后早期的康复训练，降低不良反应的发生率^[10-12]。

专家意见：A+，91.67%；A，4.17%；A-，4.17%。

 

2、手术技术要点

UKA仅是对内侧间室表面置换，用假体去填充软骨磨损的空隙，恢复韧带张力，进而恢复膝关节病变前的状态，获得较好的膝关节运动学，因此手术技术是UKA获得成功的关键一环。

(1)  微创操作，保护软组织。内侧UKA可采用髌旁内侧斜切口，直达病变部位，无需翻转髌骨。UKA不松解软组织，但需去除股骨内侧髁内缘及髁间窝两侧缘的骨赘。注意保护侧副韧带，在胫骨和股骨截骨过程中，需要在内侧放置拉钩保护侧副韧带。

(2)  屈伸间隙平衡。UKA需要良好屈伸间隙平衡。活动平台假体，屈曲间隙是在屈膝90～110°位置测量，而伸直间隙是在屈膝20°位置测量，因为完全伸直位的膝关节后方关节囊呈紧张状态，测量的伸直间隙小于实际值。

(3)  假体位置良好。胫骨假体冠状面垂直胫骨解剖轴，矢状面有适当后倾，过大的后倾导致后方塌陷和失败，应当避免。股骨假体应放置在股骨内侧髁的中央，冠状面避免内外翻，矢状面避免过伸或过屈。

(4)  避免过度矫正。UKA要求松紧合适，内侧间室过紧会导致对侧关节间室的过度负荷，加速对侧间室退变而导致UKA失败。

(5)  骨水泥技术。骨水泥技术包括骨面冲洗、干燥、固定、去除残留骨水泥。为预防松动，假体界面须有良好的骨水泥固定。为预防骨水泥残留，在骨水泥抽丝期时植入假体；假体后方骨水泥要少放，以减少溢出；必要时，利用刮勺去除残留骨水泥。

专家意见：A+，79.17%；A，20.83%。

 

3、控制出血

UKA失血量不会太大，一般无需输血^[13]。然而，对于老年患者，仍要积极控制出血，减少出血量，降低手术并发症，利于术后康复。

近年来，通过围手术期序贯应用氨甲环酸可明显减少失血量，降低输血率，减少并发症，加速患者康复^[14-17]。参照《中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案的专家共识》^[18]及《中国髋、膝关节置换术加速康复-围术期管理策略专家共识》^[19]，围手术期氨甲环酸静脉滴注联合局部应用比单纯静脉滴注或局部应用能更有效减少出血及降低输血率。推荐氨甲环酸酸用量15～20mg/kg或1～3g静脉滴注。若未使用止血带，建议在切皮前5～10min滴注完毕；若使用止血带，建议在松止血带前5～10min滴注完毕。关闭切口时，予氨甲环酸1～2g局部应用^[20]。

控制性降压也是一项减少手术出血的措施^{[21, 22]}。控制性降压前提是在全身麻醉下进行，实施降压范围、降压时间和恢复前血压水平要可控。同时，根据术中监测情况，实时调整。禁忌证包括：①严重心脑血管疾病、未控制的高血压、糖尿病晚期、肾功能不全等器质性疾病；②存在氧供耗失衡情况，如肺通气换气障碍等；③有栓塞或血栓病史等。

专家意见：A+，95.83%；A，4.17%。

 

4、止血带应用

UKA手术时间短，屈膝位操作出血不多，术中是否使用止血带尚存争议。使用止血带可以使手术视野更清楚，利于手术操作，便于骨水泥黏合和假体安装，减少手术时间和术中失血。但应用止血带也存在风险，如术后大腿近端肌肉疼痛、缺血再灌注损伤、止血带麻痹、深静脉血栓风险增高、术后隐性失血增加等并发症^{[23, 24]}。近年来，有些学者不用止血带也获得良好的手术效果，同时减少止血带相关的并发症，降低术后疼痛，加速患者康复^[25]。对于合并下肢动脉粥样硬化，尤其是狭窄、闭塞的患者，建议不使用止血带或缩短止血带使用时间。在阻断血流、达到止血效果的前提下，为减少并发症，需要控制止血带压力及时间，止血带压力高于患者收缩压100mmHg，使用时间应小于90分钟^{[26, 27]}。因此，使用止血带与否要根据患者个体情况和医生自身的能力决定。

专家意见：A+，95.83%；A，4.17%。

 

5、引流管留置

关于UKA术后是否留置引流管尚存有争议。留置引流管目的是引出术后关节腔内积血，减少关节肿胀，防止术后炎性渗出。但是，UKA本身创伤小，出血少，加上多模式控制出血管理措施的应用，使得留置引流管应用价值降低，可以不放置引流^[28]。对于术中出血多、或者患者术后出血风险高的患者，可以放置引流管，但建议不应超过24小时^[29]。

专家意见：A+，91.67%；A，8.33%。

 

四、术后处理

1、抗生素应用预防感染

假体周围感染是关节置换术后灾难性的并发症。与TKA相比，UKA术后感染发生率较低，约为0.2～0.7%，但仍需严格预防^[30-32]。建议根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》中抗菌药物的使用原则预防性使用。预防性使用抗菌药物的给药途径通常选择静脉输液，静脉输注应在皮肤切开前0.5～1h内给药，在输注完毕后开始手术。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。一般来说无需联合用药，总体预防用药时间不超过24h。

专家意见：A+，83.33%；A，16.67%。

 

2、预防VTE

静脉血栓栓塞症（VTE）是术后并发症之一。但UKA患者术后症状性VTE的发生率比TKA低，约为0.1～0.9%^[31,33-35]。肺栓塞发生率0～1.2%^[36-38]。已制定的用于TKA风险-收益比的国家指南可能不适用于UKA，但需要进一步研究以确定最适合UKA的VTE预防指南。

目前，仍建议根据《中国骨科大手术预防静脉血栓栓塞指南》原则进行^[39]，应用Caprini血栓风险因素评分表评估血栓危险度。根据VTE危险度评分情况选择预防措施，预防措施包括基本预防、物理预防和药物预防。UKA由于创伤小，目前有学者采用阿司匹林预防^[40-43]。

专家意见：A+，83.33%；A，16.67%。

 

3、疼痛管理

与TKA相比,UKA术后疼痛程度低，阿片类药物需要量少^[44]。但是，积极管理UKA术后疼痛，对于提高患者满意度、减少并发症和促进早期康复至关重要^[45]。

目前，UKA围手术期疼痛管理采用多模式镇痛的方式，将不同作用机制的镇痛药物和方法联合使用，以达到更好的镇痛效果：①预防性镇痛，推荐选择不影响血小板功能的药物，如选择性COX-2抑制剂；②术中镇痛，推荐使用“鸡尾酒”式镇痛药物进行局部浸润注射；③术后镇痛，建议根据疼痛程度阶梯性、个体化镇痛。另外，冰敷对于缓解疼痛，减轻关节肿胀和炎性反应，也是一项治疗选择^[46]。对于失眠或焦虑患者给予镇静催眠或抗焦虑药物，也是疼痛管理中需要关注的环节^[47]。

专家意见：A+，95.83%；A，4.17%。

 

4、康复锻炼

与TKA相比，UKA在术后康复上可预测性更好，术后关节功能更佳，在围手术期康复功能锻炼上没有严格要求^[48]。但是，积极功能锻炼可以增加肌肉力量，改善关节活动度，减轻术后疼痛，缩短术后恢复时间，减少相关并发症，减少住院时间及费用^[49]。

推荐术前即开始指导患者功能锻炼，增加肌肉力量^[49]。麻醉恢复后即可床上或下床功能锻炼，锻炼内容包括肌肉力量训练、关节活动度训练等，如股四头肌收缩练习、踝泵运动、直腿抬高运动及踝关节抗阻屈伸运动等，但需要循序渐进。鼓励病人术后早期下床活动，应因人而异，需在助行器的辅助下进行。良好的疼痛控制有利于进行积极主动的功能康复。

近年来，新的康复理念不仅强调关节的活动度和肌力练习，还强调本体感觉和敏捷性的整体训练，通过规范的康复功能锻炼缩短康复进程，提高运动功能的恢复水平，获得更好的UKA术后满意度^[50]。

专家意见：A+，95.83%；A，4.17%。

 

5、术后摄片

良好的术后摄片对评价假体位置、下肢力线非常重要，并且可以留作与后期随访X线片作比较。基于上述目的，X线片拍摄需要具有可重复性。术后摄片推荐拍摄患侧膝关节正侧位、髌骨轴位和下肢全长X线。

拍摄方法：①前后位X线，以胫骨假体关节面为中心照射，患者仰卧于X线床，双脚并拢，双膝标准正位状，中心线对准髌骨下缘垂直射入；②侧位X线，以股骨部假体为中心照射，患者侧卧于X线床上，屈膝20°～30°，膝部外侧缘紧靠暗盒，髌骨与暗盒垂直，中心线对准关节线垂直射入，通常没有前后位投照那么精确，重复性也稍差；③髌骨轴位X线，Merchant位拍摄,中心线与髌骨长轴平行,从髌股关节面水平摄入；④下肢全长X线，包括踝关节、膝关节及髋关节，患者直立于摄影架上，后背贴近摄影架，双手自然下垂，膝关节尽量伸直，髌骨垂直指向正前方，足部与双肩同宽，并内旋15°左右，使腓骨小头与胫骨重叠接近三分之一。

专家意见：A+，87.5%；A，12.5%。

 

6、出院后管理

出院标准及随访：因UKA创伤小、手术时间短，恢复快、并发症低，可以手术当天或术后1～2天出院。建议根据医院实际情况，制定切实可行的、量化的出院标准。一般来讲，患者生命体征平稳、已恢复正常饮食、可下地活动、活动度达到日常生活需求、疼痛可控、切口无感染迹象、无其他需住院处理的并发症或合并症，则可允许出院。UKA患者出院后，仍应进行规律随访，建议患者在术后6周、3个月、半年、1年时在门诊进行复查，此后每1～2年复查1次。

出院后管理复查内容：UKA患者出院后,短期内应继续进行有效的镇痛、VTE预防、功能锻炼以促进加速康复。其中术后镇痛、VTE预防可参考相关临床指南内容。根据患者膝关节功能情况，建议外科医师术前对患者制定个体化的社区和/或家庭康复方案。

目前尚无专门针对UKA的随访量表，但可参照TKA的量表进行随访以评估膝关节功能和病人满意度。推荐使用膝关节学会(KSS)评分、美国特种外科医院(HSS)膝关节评分、西安大略和麦克马斯特大学(WOMAC)评分、牛津膝关节评分(OKS)等随访评价术后疗效。

专家意见：A+，100%。

 

本共识仅为学术性指导意见，实施时需根据患者具体病情及医疗、技术条件而定。

 

参考文献略