走近郭主任

INTRODUCTION

单髁置换术加速康复门诊管理流程

单髁置换术加速康复门诊管理流程  

卢非凡


膝关节单髁置换术(unicompartmental knee arthroplasty, UKA)作为治疗膝关节单间室病变的有效方法,在国内迅速发展,并取得不错的临床结果。近年来,加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念在关节外科领域应用不断深入。UKA本身具有创伤小、出血少、恢复快等优势,若结合ERAS理念,更加规范UKA围手术期管理,减少并发症,缩短住院时间,增加患者满意度,将有利于更好促进UKA技术发展。

门诊患者诊断、分型与评估(局部、全身)与预康复

1、门诊就诊是接触患者、明确疾病诊断及是否需要住院及治疗的窗口,是否需要手术治疗以及手术后续治疗方案的初步制定均开始于门诊患者的就诊。

2、通过详细询问病史、查体、影像学检查,确认病变来源于膝关节单个间室,排除感染、炎性疾病等涉及多间室的疾病。门诊常规拍摄患侧膝关节负重状态下正侧位+髌骨切线位X线,特别强调要拍摄负重位片,这样才能更好显示关节间隙变化。X线怀疑有膝关节特发性骨坏死的病人应加拍膝关节MRI。通过影像学分析明确内侧单髁关节置换的具体适应证:前内侧骨关节炎和膝关节特发性骨坏死(图1、图2)。

图1、前内侧膝骨关节炎的影像学表现a、膝关节正侧位+髌骨轴位X线;b、下肢全长X线


图2、膝关节特发性骨坏死的影像学表现a、X线示股骨内侧髁负重区局灶性透光区,关节面塌陷,周围由边界清楚的硬化骨包绕。b、MRI T1WI示负重区股骨髁脂肪组织高信号被软骨下区域局灶低信号所取代,边界清楚。c、MRI T2 WI示同一位置局灶性高信号。

 

3、初步对患者局部及全身情况进行整体评估,包括膝关节局部条件、皮肤是否有破损、近期是否有关节腔注射、小针刀等有创操作或治疗史;既往手术切口状况;患者全身评估包括一般情况、营养状况,是否有并存疾病以及并存疾病控制状态、用药情况;是否存在手术禁忌症。

4、若具备手术指征、患者及家属有手术意愿者,应详细向患者及家属介绍病情,使患者了解自己的病情及治疗选择方式,知晓单髁置换的优缺点,以及是否有替代治疗方式和各种替代治疗的优缺点,明白自己在治疗计划中所发挥的重要作用。

5、可以进行术前初步筛查,常规检查心电图、血尿常规、肝肾功能、胸片、ESR、CRP、凝血功能等。根据检查有低蛋白血症、和/或贫血者,术前应加强营养,高蛋白、高热量、高维生素饮食,并及时纠正贫血、低蛋白血症;贫血患者予以铁剂、叶酸、VitB12等。

6、患者肌力、心肺功能评估与预康复。UKA术前在相应评估基础上积极进行预康复,如股四头肌收缩练习、踝泵运动、直腿抬高运动及踝关节抗阻屈伸运动等。还应同时进行心肺功能康复,深呼吸、咳嗽、行走锻炼,提高机体机能储备。

7、术前患者炎性指标高者,应排除肺部、口腔、泌尿生殖道潜在感染。存在非关节部位感染病灶者,应进行抗感染治疗,经抗感染治疗感染控制后才能进行手术。对类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、SLE等免疫系统疾病患者,是手术禁忌,需要注意排除。

8、术前预防性镇痛。包括疼痛宣教、评估,合理选择预防性镇痛药物,可以选择不影响血小板功能的药物,如塞来昔布、帕瑞昔布等。

9、心理支持与睡眠改善。提高改善患者睡眠质量,合并抑郁、焦虑时应积极处理。

10、使用抗凝及抗血小板的病人,如血栓事件低危而预防性服用阿司匹林、氯吡格雷的患者,建议停药5天以上;对于血栓事件中高危病人,建议继续应用阿司匹林至手术;冠状动脉放置金属裸支架的病人,手术安排在支架术后6 周后进行,需同时继续服用阿司匹林。若冠脉支架为药物洗脱支架,手术安排在术后6月后进行,需继续服用阿司匹林。